Insuldi juhtprojekt on lõppenud – milles veendusime ja kuidas edasi?

Aastatel 2019–2022 ellu viidud insuldi juhtprojekti eesmärk on parandada insulti põdenud inimeste elukvaliteeti. Eesmärgi saavutamine pole mägede taga, sest projektis osalenud Tartu Ülikooli Kliinikumi neuroloog Janika Kõrv kinnitas, et insuldiprojekti suurimaks väärtuseks kujunes patsiendikesksus ja süvendatud tähelepanu patsiendi insuldijärgsele toimetulekule.

Tervisekassa hakkas insuldi juhtprojekti ette valmistama 2019. aasta kevadel. Esmalt kaasati insuldipatsiendi raviteekonna kõik osalised, et kitsaskohad välja selgitada. „Inimese  jaoks  oli insuldijärgne raviteekond keeruline ja killustunud, sealhulgas ei arvestatud patsiendi ja tema lähedaste vajadustega, mõnda teenust pakuti ebapiisavas mahus või puudusid teenused üldse ning oli takistusi raviteekonna osaliste vahelises info liikumises ja koostöös. Puudus ka informatsioon insulti põdenud inimeste elukvaliteedi  kohta, sest tervisesüsteemis mõõdeti sisendeid, väljundeid ja protsessi, kuid mitte inimeste tervisetulemeid,“ kirjeldas selgunud kitsaskohti Sävelin Siida, kes on Tervisekassas insuldi juhtprojekti eestvedaja.

Raviteekonna  analüüsi  tulemuste  põhjal disainis Tervisekassa 2019. aasta suvel insuldi  juhtprojekti, mille eesmärk oli inimeste insuldijärgse elukvaliteedi parandamine. Eesmärgi saavutamiseks tuleb arendada terviklik raviteekond, kus patsienti ja tema lähedasi nõustatakse ja juhendatakse, raviteekonda koordineeritakse sidusamalt ning patsiendid saavad neile vajaminevad  teenused vajaminevas mahus.

Tervisekassa viis juhtprojekti ellu perioodil 2019–2022 kolmes omavahel seotud osas:

1. Rahastasime innovatsioonifondist raviteekonna osaliste initsiatiivil ja koostöös elluviidavaid ravikorralduslikke arendusprojekte.
2. Mõõtsime patsiendi tervisetulemit ehk insuldijärgset elukvaliteeti.
3. Katsetasime raviteekonnapõhist rahastusmudelit.

Sellest kujunes omakorda välja neli arendusprojekti, mida viisid ellu neli insuldi aktiivravi haiglat: Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH), Tartu Ülikooli Kliinikum (TÜK), Lääne-Tallinna Keskhaigla (LTKH) ja Ida-Viru Keskhaigla (IVKH). Arendusprojektid pidid leidma lahendusi kuuele arendusvajadusele, milleks on patsiendikesksus, ühtne ja kõigile raviteekonna osalistele kättesaadav raviplaan, raviteekonna osaliste koostöö ja omavaheline rollijaotus, raviteekonda koordineeriva rolli loomine, kodu- ja kogukonnateenuste arendamine ning üldsuse teadlikkuse tõstmine insuldist ning patsiendi tervisetulemite mõõtmine.

Tervisetulemit mõõdeti ja raviteekonnapõhist tasustamist rakendati kõigi isheemilisse insulti haigestunud patsientide puhul (2035 insuldi raviteekonda 1. juulist 2020 kuni 30. juunini 2021). Samas viidi arendusprojekte ellu ainult sekkumisrühmas ehk 264 insuldipatsiendi raviteekonnal neljas projektihaiglas.

Milline on juhtprojekti tulemus?

Projektis osalenud haiglad katsetasid uute lahendustena insuldiõe (PERH, TÜK ja IVKH) ja raviteekonna koordinaatori (PERH, TÜK, IVKH ja LTKH) teenust, konsiiliumi kasutamist (PERH ja TÜK), samuti arendati koostööd perearstide ja kohalike omavalitsuste sotsiaaltöötajatega, kirjeldati raviteekonna etappe ning kriteeriume teenustele ja esmatasandile suunamiseks, arendati uudseid insulditeemalisi digilahendusi (digitaalne raviplaan, insuldiäpp, veebikeskkonnad www.insult.ee ja www.eluparastinsulti.ee). Samuti kasutati üldsuse informeerimiseks erinevaid lahendusi (insulditeemaline rändnäitus, insulditeemalised loengud, kogemusnõustamine ja tugigrupid). Ühtlasi koguti infot patsientide insuldijärgse elukvaliteedi ehk tervisetulemite kohta vastavalt juhtprojektis kokkulepitud standardile nii hospitaliseerimisel, väljakirjutamisel kui ka 7., 90., ja 365. päeval pärast hospitaliseerimist.

Tervisekassa teenusejuht Sävelin Siida nentis, et kuigi kõigis neljas arendusprojektis oli sekkumistes ja lähenemistes erinevusi, leiti projektide lõpuks ühiselt, et insuldiõe vastuvõtt ja koordinaatori teenus on olulised lülid insuldipatsiendi raviteekonnal alates haigestumise hetkest kuni taastumiseni või õendushoolduse teenusele minemiseni.

Uued teenused patsiendi heaks

Insuldiõe teenus sisaldab patsiendi vajaduste hindamist pärast akuutravi, järgmist insulti ennetavate eesmärkide püstitamist ja ravisoostumuse hindamist ning eluviisi parendamist koostöös patsiendiga. „Projekti käigus leiti, et insuldiõde on oluline lüli patsiendi raviteekonnas, sest teenus aitab parendada nii insuldimeeskonna koostööd ja raviteekonna sujuvust kui ka patsiendi ja lähedaste kaasamist ja nende toetamist terviseküsimuste tekkimisel. Ühtlasi on insuldiõe teenus aidanud tagada toimiva järelkontrollide süsteemi, mis aitab tagada sujuva raviteekonna ja vältida korduvinsultide teket,“ kinnitas Sävelin Siida. Projekti käigus selgus, et teenuse sihtrühmaks sobivad isheemilise ja hemorraagilise insuldi ning transitoorse isheemilise atakiga (TIA) patsiendid.

Raviteekonna koordinaatori ülesanne on tagada patsiendi sujuv üleminek ühest ravietapist või -asutusest teise, vahendades infot võimalike ja vajalike teenuste kohta. Samuti on koordinaatori roll edastada patsiendi perearstile infot inimese insulti haigestumise aja jms kohta. Projektides testiti koordinaatori ülesannetena ka patsiendi korduvinsuldi ennetamiseks mõeldud tegevusi koos patsiendi ja tema lähedastega, mis aitas vähendada korduvat hospitaliseerimist ja erakorralise meditsiini teenuse ebamõistlikku kasutamist. „Raviteekonna koordinaatori teenus osutus projektide katsetamisel võtmelahenduseks – see parandas oluliselt suhtlust ja rollijaotust osapoolte vahel ravi kõikides etappides ning aitas parandada ka info liikumist. Arendusprojektide haiglad nägid testimise käigus, et patsiendi teenusele pääsemine muutus tänu koordinaatorile sujuvamaks ja see vähendas ka arstide koormust,“ kirjeldas Siida.

Ida-Viru Keskhaigla arendusprojekti kliiniline juht dr Katrin Põld on veendunud, et kui akuutravijärgne meeskond nõustab patsienti ning jälgib tema raviteekonda, mida korraldab koordinaator, siis tagab see patsientide parema ravisoostumuse ning sujuvama koostöö esmatasandi ja muude raviteekonna osaliste vahel. Samuti tagab see korduvhospitaliseerimiste ja erakorralise meditsiini teenuste väiksema kasutuse. „Meie arendusprojekt tõestas seda ja juurutame projekti käigus katsetatud tegevusi ka haigla tavaellu,“ tõdes dr Põld.

Tartu Ülikooli Kliinikumi neuroloog dr Janika Kõrv hindas insuldi juhtprojekti oluliseks, kuna selle suurimaks väärtuseks kujunes patsiendikesksus ja süvendatud tähelepanu patsiendi insuldijärgsele toimetulekule. „Meie insuldi raviteekonna arendusprojekt keskendus ladusale ja inimkesksele raviteekonnale kogu piirkonnas. Projekt võimaldas meil katsetatavaid lahendusi ja teenuseid pakkuda ka partnerhaiglates Lõuna-Eestis – see andiski inimkesksusele ja ladususele tähenduse. Jätkame projektis testitud tegevustega, näiteks insuldiõe vastuvõtu ja insuldikoordinaatori teenusega ka projektiväliselt, samuti käib meie insuldikeskus Euroopa Insuldiorganisatsiooni (ESO) insuldi tegevuskavaga ühte jalga,” kinnitas dr Kõrv.

Mida me õppisime?

Insuldiprojekti õppekohtadeks kujunesid tervisetulemite kogumise metoodika ja andmete edasine kasutus, tasustamise metoodika edasiarendus ning ühtse üleriigilise raviteekonna standardi loomine.

Väärib märkimist, et juhtprojekti käigus koguti küll patsientide tervisetulemite andmeid, ent neid ei rakendatud kliinilises praktikas. Seetõttu jäi patsiendile eraldi väärtus loomata. Kuna tegemist oli siiski pilootprojektiga, ei osatud kavandada tervisetulemite kogumisele kuluvat tööjõuressursi, võttes arvesse insuldipatsientide arvu ja tööprotsessile  kuluvat  aega.  Õppetund on ka sihtgrupi digivõimekus, mis oli loodetust märksa madalam. See tähendab, et ainult digitaalseid lahendusi haiglajärgsete tervisetulemite kogumiseks kasutada ei saa, vaja läheb inimressurssi.

Hindame juhtprojekti edukaks

Kokkuvõttes saame öelda, et juhtprojekt oli edukas ja efektiivne. Sekkumisrühma patsientide tervisetulemid olid keskmiselt sama head või paremad kui kontrollrühmas: aastane suremus oli ligi kaks korda väiksem (16% vs. 30%); neuroloogi või sisehaiguste arsti vastuvõtul käis poole aasta möödumisel ligi kolm korda rohkem patsiente kui kontrollrühmas (30% vs. 9%); statsionaarsele taastusravile jõudis poole rohkem patsiente kui kontrollrühmas (43% vs. 29%) ning ambulatoorsele ravile üle kahe korra enam kui kontrollrühmas (24% vs. 10%). Sekkumisrühma patsiendid, kellele oli määratud taastusravi, said taastusravi keskmiselt pool tundi kuni poolteist tundi kauem kui kontrollrühma patsiendid.

Kuigi projekt oli edukas, tõi see välja ka vajaduse jätkutegevusteks, mida toetasid nii insuldiprojekti juhtrühm kui ka tervishoiuteenuste loetelu komisjon. Selleks, et võimaldada arendusprojekte piloteerinud haiglatel jätkata toimivate teenustega, tagab Tervisekassa rahastuse olulistele teenuste komponentidele ehk alates 1. aprillist  2023 on tervishoiuteenuste loetelus juhtprojektide peatükis koordinaatori teenus. Juhtprojektide peatükis võimaldame eriõe teenust kasutada ka insuldi raviteekonna puhul.

Sävelin Siida rõhutas, et edaspidi on oluline standardiseerida raviteekonna etapid ja kokku leppida ühtsed patsiendi teekonna kriteeriumid. Samuti peab kokku leppima tervisetulemite kogumise protsessi ja selle tasustamismudeli.

Insuldi juhtprojekti lõpparuandega on võimalik tutvuda siin.