Скрининг рака толстой кишки

Толстый кишечник – это часть кишечника между окончанием тонкой кишки и анальным каналом, которая в свою очередь разделяется на слепую, ободочную и прямую кишку. В толстом кишечнике всасываются вода и минеральные соли, а также проходят последние этапы переваривания пищи. Рак толстой кишки является злокачественной опухолью, чаще всего начинающейся с опухоли слизистых тканей толстого кишечника.  Большинство опухолей толстого кишечника возникает в результате поэтапного процесса созревания из доброкачественных опухолей (полипов).

 Рак толстой кишки является часто встречающимся заболеванием, которому почти одинаково подвержены как женщины, так и мужчины. В Эстонии каждый год раком толстой кишки заболевают 1000 человек.

Рак толстой кишки является одним из самых часто встречающихся заболеваний на планете. По уровню смертности этот вид рака входит в первую тройку раковых заболеваний с самой высокой смертностью. К сожалению, и в Эстонии частота заболеваемости раком толстой кишки растет из года в год. Если в 2000 году раком толстой кишки заболело 680 человек, то сейчас число заболевших этим видом рака выросло почти до 1000 человек.

Рак толстой кишки трудно обнаружить своевременно, так как люди обращаются к врачу слишком поздно - когда у них уже возникли жалобы или симптомы. В около трети всех случаев на момент диагностирования опухоль уже распространяется в другие органы.  Это делает выбор способов лечения трудным как для пациента, так и для врача, поэтому очень важны как ранняя диагностика, так и своевременно начатое лечение.

Рак толстой кишки является поэтапным процессом, зависящим от взаимодействия разных факторов.  Это значит, что для возникновения рака нужно взаимодействие нескольких факторов, длящееся на протяжении по крайней мере год. 

Поэтапный процесс отражает ход возникновения и накопления мутаций в течение жизни. В начале происходит возникновение доброкачественного образования слизистой оболочки кишечника.  В течение времени может произойти преобразование доброкачественного образования (полипа) и его структурное замещение. Не все полипы развиваются в рак толстой кишки. Возможно и обратное развитие полипов, но приблизительно каждый двадцатый полип продолжает развитие и из него может возникнуть раковая опухоль.

Также были изучены факторы, снижающие риск рака толстой кишки. Например, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (включая аспирин, целекоксиб и др.), Прием препаратов, снижающих уровень холестерина, подвижный образ жизни и нормальная масса тела. Использование эстрогенов и добавок кальция также в некоторой степени снижает риск рака толстой кишки.

Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов в профилактике полипов и дегенерации, но на карту поставлены, например, побочные эффекты на слизистую оболочку желудка и сердечно-сосудистую систему. Кроме того, сведения о точных дозах и продолжительности лечения все еще ограничены.

Рак толстой кишки развивается медленно и на ранних этапах развития рак толстой кишки не сопровождается симптомами. Относительно долгий скрыто протекающий период развития опухоли предполагает хорошую возможность обнаружения рака на ранней стадии. Если полип (доброкачественная опухоль) будет вовремя обнаружен и правильным образом удален, то это поможет предупредить и возникновение рака толстой кишки.

Рак толстой кишки начинает вызывать жалобы только тогда, когда опухоль становится слишком большой и распространяется за пределы кишки.  Такие жалобы могут быть появиться в связи с ухудшением результатов лечения и осложнением процесса лечения.  К сожалению, если рак обнаружен уже на данной стадии, то прогноз результата лечения ухудшается и само лечение становится более сложным.

Характерными симптомами рака толстой кишки являются кровотечение из прямой кишки, изменение в пищеварении (запоры, время от времени поносы, болезненные/усиленные позывы к мочеиспусканию и дефекации, которые в результате не приводят к самому процессу мочеиспускания и дефекации), боль в животе и спине, анемия, а также опухоль, осязаемая наощупь самим пациентом или его близкими.

До возникновения жалоб, приводящих человека на визит к врачу, рак может распространиться из одного места организма в другое, т.е. дать метастазы в другие органы.

Успешность лечения рака толстой кишки определяется степенью и сложностью структуры распространения рака в кишечнике. При этом также играет роль наличие и отсутствие удаленных метастазов (расположенных в других органах онкологических образований).

Общее правило говорит, что доброкачественные образования с диаметром более одного сантиметра нужно лечить, то есть полностью удалять.

Скрининговое обследование на обнаружение рака толстой кишки является обследованием здоровья человека, которое прежде всего предназначено для раннего обнаружения рака толстой кишки у мужчин и женщин без жалоб и симптомов.

Скрининговое обследование хорошо зарекомендовало себя в качестве научно доказанного эффективного метода для диагностирования заболевания на ранних стадиях, когда рак еще не распространился в другие органы. Рак толстой кишки распространяется медленно и обнаружение первичных изменений в кишечнике помогает вовремя диагностировать заболевание и начать современное лечение, которое хорошо помогает справиться с болезнью.

Для диагностики рака толстой кишки проводят как обследования, основанные на изучении состава фекалий (тест на скрытую кровь), так и визуальные обследования (колоноскопия).

Тест на скрытую кровь

Чаще всего используют тест на скрытую кровь, так как он является легким, быстрым, безопасным, безболезненным и более дешевым.  Сбор пробы кала, необходимую для теста на скрытую кровь, можно провести дома. Скрининговое обследование на скрытую кровь в кишечнике является важным именно для раннего обнаружения рака толстой кишки. Тест на скрытую кровь позволяет рано обнаружить возможную скрытую кровь в кишечнике, т.е. состояние заболевания.  Материалы и информацию, необходимые для проведения теста на скрытую кровь человек может получить у своего семейного врача или семейной медсестры.

 Тест на скрытую кровь не является анализом крови! Скрытая кровь – это кровотечение из кишечника, которое незаметно для пациента (даже объем 100 мл в сутки может быть незамеченным). Даже у здоровых людей каждый день выделяется кровь (0,5–1,5 мл в течение 24 часов).

Причинами других видов кровотечения из кишечника могут быть прием аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, заболевания десен, гастрит и эзофагит, гастродуоденальные язвы, растяжение сосудов, геморроиды, портальная гипертензивная гастропатия, паразиты в пищеварительном тракте. Лечение аспирином и антикоагулянтами может вызвать кровотечение, но обычно в небольшом количестве, которое не приводит к позитивному результату теста на скрытую кровь.

Кровотечение, возникшее из-за опухоли может быть переменным, и кровь может быть неравномерно распределена по калу. Поэтому пробу очень важно собирать из нескольких участков кала и иногда и несколько раз.

Если правильно сделанное обследование показывает наличие скрытой крови в выделениях, то нужно продолжить диагностику с помощью колоноскопического обследования.

Колоноскопия

Колоноскопия – это обследование толстой кишки, которое позволяет врачу исследовать толстый кишечник с помощью видеокамеры, помещенной в гибкую трубку - эндоскопа. Обследование позволяет найти видимые глазу изменения в толстом кишечнике.

На сегодняшний момент колоноскопия является безболезненной процедурой!

Колоноскопия является более точным методом обследования, чем рентгеновское обследование толстого кишечника, и при необходимости позволяет также взять в ходе обследования биопсию (пробу ткани), которую можно будет изучить при помощи микроскопа. Колоноскопия – это очень важное и качественное обследование, которое дает самый точный ответ.

Скрининговое обследование на обнаружение рака толстой кишки является хорошим способом проверить состояние своего здоровья, и удостовериться в том, что у Вас нет проблем со здоровьем.

Скрининговое обследование как способ первичной профилактики помогает предупредить развитие рака. Рак начинает вызывать жалобы и симптомы только тогда, когда он уже распространился в другие органы и когда его лечение становится все более сложным.  Скрининговые обследования важно посещать до возникновения жалоб, чтобы обнаружить опухоль на тех этапах, когда ее еще можно вылечить и предотвратить распространение опухоли в другие части организма.

Научные обследования показали, что скрининговое обследование рака толстой кишки является эффективным методом. Оно позволяет обнаруживать рак толстой кишки на ранней стадии или до его появления, на так называемой предраковой стадии, когда у человека появляются полипы - доброкачественные образования с низким или высоким онкологическим риском. Таким образом в результате скрининговых обследований диагностируются больше аденом и рак толстой кишки на I–II стадии, и в меньшей степени - рак толстой кишки на III–IV стадии.

В многих странах для снижения заболеваемости и смертности от рака толстой кишки используются программы скрининговых обследований, основанные на Регистре народонаселения. В большинстве стран в качестве методов скрининговых обследований используется тест на скрытую кровь, а колоноскопия проводиться только для людей с позитивным результатом данного теста. Кроме этого, тест на скрытую кровь является более чувствительным для крупных полипов и в случае начинающего рака.

Эстония сейчас является одной из последних стран в Европе, где до 2016 года не проводились скрининговые обследования на обнаружение рака толстой кишки. В то же время данная программа была внедрена в других странах относительно недавно.

Касса Здоровья заказала у Института здравоохранения Тартуского Университета рапорт оценки медицинской технологии «Экономическая эффективность скринингового обследования на обнаружение рака толстой кишки» с целью проанализировать эффективность применения скрининговых обследований для состояния здоровья населения и связанные с ними расходы здравоохранения.

В эстонском рапорте об экономической эффективности сравнили разные методы тестирования и пришли к выводу, что самым эффективным методом будет использование сначала теста на скрытую кровь и последующее проведение колоноскопия для людей с позитивным результатом теста.

Таким образом, в Эстонии методом скринингового обследования был выбран тест на скрытую кровь с последующей по необходимости колоноскопией.  На скрининговые обследования приглашаются люди в возрасте 60–68.

Успешное обследование на обнаружение рака толстой кишки помогает снизить на треть уровень смертности от рака толстой кишки.  С запуском скрининговых обследований в течение десяти лет в Эстонии возможно будет избежать 33–74 случаев смерти от рака толстой кишки и выиграть для группы 60–69-летних пациентов 71–136 качественных лет жизни.

Скрининговое обследование рака толстой кишки является эффективным методом, позволяющим обнаружить рак толстой кишки на ранних стадиях или перед его возникновением, т.е. и в предраковых состояниях, когда у человека имеются полипы с малым или большим онкологическим риском.

С помощью скринингового обследования можно уменьшить смертность от рака толстой кишки на 13–33 процента, но скрининговое обследование не оказывает влияние на общую картину смертности.  В Эстонии каждый год обнаруживают 750 новых случаев заболеваемости раком толстой кишки и, не смотря на то, что среди других онкологических заболеваний данный тип рака находится в первых местах, в общем списке смертности он занимает незначительное место.

Скрининговые обследования эффективны только тогда, когда в них участвует достаточное количество людей из группы риска. Европейские руководства по качеству говорят о том, что минимальный уровень участия должен быть 45 процентов и желательный уровень составляет 65 процентов – тогда можно получить ожидаемую пользу от проведения обследования.

Участие в скрининговом обследовании является добровольным и Касса Здоровья считает очень важным информирование населения как о положительных, так и негативных аспектах. Благодаря инфоматериалам, работе по оповещению населения и полученным объяснениям пациент может сделать сознательный выбор.

Особенно важную роль для скрининговых обследований играет служба медицинской помощи первичного уровня.   При возникновении вопросов стоит первым делом обратиться к своему семейному врачу. Семейный врач консультирует людей и объясняет, насколько важно участие в обследовании и что будет происходить дальше. Семейный врач консультирует пациента на протяжении всего процесса и отвечает на возникшие вопросы.

Для участия в скрининговом обследовании приглашаются 60-68 летние застрахованные мужчины и женщины с годом рождения с интервалом через каждые два года.

Для участия в скрининговом обследовании необходимо обратиться в центр семейного врача и записаться на прием к семейной медсестре. На приеме выдается набор, необходимый для взятия образца кала на предмет анализа на скрытую кровь. Пробу образца можно сделать дома, а затем отправить ее в лабораторию по почте. Почтовые расходы за отправку образца оплачены заранее и не требуют дополнительных затрат.

Нет необходимости ждать приглашения для участия в обследовании. Все люди, входящие в целевую группу данного скринингового обследования, могут сами обратиться к семейному врачу и дать знать о своем желании участвовать в скрининговом обследовании.

Человек сам проводит сбор пробы кала на скрытую кровь согласно руководству и заполняет анкету, входящую в комплект. В анкету нужно записать свое имя, день взятия пробы и выслать вместе с пробой в оплаченном конверте по почте в лабораторию.

Если проба дошла до лаборатории, то на ее основе проводится анализ и в инфосистеме здравоохранения оформляется ответ.  

Обратите внимание!

Ответ теста на скрытую кровь можно просмотреть на Портале здоровья www.terviseportaal.ee в течение 10 рабочих дней после отправки пробы по почте.

Если тест оказался негативным, то нет причин подозревать наличие рака толстой кишки.  По истечению последующих двух лет участников снова пригласят на скрининговое обследование. Если же состояние здоровья человека за это время изменится, то нужно будет обязательно обратиться к своему семейному врачу.

Если взятие пробы было неудачным, т.е. результата теста нет, то для повтора теста нужно связаться снова со своим центром семейных врачей.

Если результаты теста были позитивными, то для организации дополнительного обследования нужно также связаться с центром семейных врачей. Волноваться нет причин, так как позитивный ответ в первичном тесте означает, что есть необходимость в дополнительном обследовании, и ничего более.  Семейный врач составляет направление для проведения другого скринингового обследования - колоноскопии и дает пациенту с собой слабительное вместе с руководством по использованию.

Пациент регистрируется либо по телефону, либо через дигитальную регистратуру на проведение процедуры в эндоскопический кабинет для проведения колоноскопии.

В эндоскопическом кабинете врач-специалист проводит колоноскопию. При необходимости во время колоноскопии проводится биопсия(и) или удаляются полипы, которые затем отсылают на проведение гистологического обследования.  Врач-специалист записывает пациента на следующий прием по истечению 30 дней. 

В случае, когда пациент не появляется в назначенное время на прием, сотрудники эндоскопического кабинета сами связываются с ним.

На основании гистологического ответа во время следующего визита врач, проводящий колоноскопию, решает, какое лечение необходимо пациенту и при необходимости дает направление на прием к онкологу или хирургу.

Для проведения колоноскопии толстая кишка должна быть свободна от кала. Для очищения кишечника используют слабительные растворы, принимаемые через рот.  Основательная подготовка кишечника важна прежде всего потому, что осмотр недостаточно хорошо подготовленной кишки технически труден из-за плохой видимости.

За 48 часов до колоноскопии желательно быть на диете с низким содержанием клетчатки. В качестве пищи подходит, например, отваренная (можно и на пару) белая рыба, вареная курица, яйца, сыр, булка, маргарин, печенье, картошка. Не рекомендуется есть пищу, насыщенную клетчаткой – такую как красное мясо, красная рыба, фрукты, овощи, грибы, орехи, продукты, содержащие грубые пищевые волокна.

В день, предшествующий колоноскопии, на завтрак нужно выбрать тот вид продуктов, который был разрешен в предыдущий день. После этого нельзя ничего есть до процедуры колоноскопии, но нужно обязательно пить в достаточном количестве (например, чай, кофе, газированную или обычную воду, бульон), также разрешено есть желе и мороженое.  По желанию в чай или кофе можно добавить молока.

При подготовке к колоноскопии нужно выпить слабительное согласно предписанной производителем дозировке и способу приема, а также согласно тому, проводят ли колоноскопию утром или вечером. При приеме слабительного раствора рекомендуется находиться дома поблизости от туалета, так как позыв к дефекации может возникнуть внезапно.

Иногда у человека могут быть проблемы с количеством принимаемого слабительного раствора (около четырех литров) и с солоноватым вкусом слабительного раствора, который у некоторых пациентов может вызвать тошноту.  Здесь поможет, если раствор будет прохладным или если добавить для вкуса, например, сок.

Внимание нужно уделять и приему некоторых лекарств.  Если постоянно принимаются таблетки, содержащие железо, то их прием нужно закончить за неделю до обследования. Прием аспирина в объеме до 100 мг в день можно продолжить. Например, лечение варфарином безопасно прервать за 3–4 дня до колоноскопии и продолжить сразу же после колоноскопии.

Во время проведения обследования нужно будет лежать на спине и при необходимости поворачивать тело на левый или правый бок. Колоноскоп вводят через анальное отверстие в толстый кишечник и, заполняя его воздухом, проводят осмотр слизистой оболочки толстого кишечника.  При необходимости перед обследованием в кровеносный сосуд (вену) вводится шприцем лекарство, которое помогает расслабиться.  Во время обследования иногда могут возникнуть неприятные ощущения из-за растяжения толстой кишки.

Колоноскопия длится 30–40 минут или дольше в зависимости от расположения кишечных изгибов и находящихся между ними сочленений в брюшной полости.

После колоноскопии пациент может продолжить свою обычную повседневную деятельность. Поскольку толстый кишечник был перед обследованием очень хорошо очищен, то на следующий день дефекации может и не произойти.

Противопоказанием к колоноскопии могут быть тяжелые заболевания сердца и легких, перфорация (прободение) кишки, закупорка кишечника, сильное кровотечение, грыжа и другие подобные состояния.  Решение о том, может ли пациент быть направлен на колоноскопию или лучше перенести данное обследование на будущее, принимает семейный врач.

На сегодняшний день колоноскопия является безболезненной процедурой, сопровождающие риски которой сведены к минимуму. Обследование кишечника проводят опытные врачи, прошедшие соответствующее обучение.

Скрининговые обследования всегда сопровождает некоторый риск.  Тест на скрытую кровь сам по себе не приносит вред здоровью, но каждый скрининговый метод обследования сопровождается риском получения ложнопозитивного или ложнонегативного результата.  В случае ложнопозитивного результата человек направляется дальше на колоноскопию, которая сопровождается риском для состояния здоровья.

Побочные эффекты, сопровождающие подготовку к колоноскопии – это боль и чувство вздутия в животе. Осложнения после колоноскопии бывают редко (после проведения процедуры они встречаются у 5% пациентов). Риск возникновения осложнений уменьшает то обстоятельство, что для проведения скрининговых обследований выделяются врачи с большим опытом работы с колоноскопией.

Прежде всего с процедурой колоноскопии связаны риски возникновения перфорации (прободения) кишки и/или кровотечения как во время этапа подготовки, так и этапа проведения процедуры. Кровотечение, которое может возникнуть после взятия биопсии, является минимальным и не требует переливания крови или операции. При возникновении перфорации стенки толстой кишки может потребоваться операция.

Частота встречаемости кровотечения при колоноскопии составляет 1,64 случаев из 1000, перфораций – 0,85 из 1000, и смерть в 0,074 случаев из 1000.

Обусловленный колоноскопией риск угрозы здоровью выше у пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Для уменьшения рисков пациент с положительным результатом на скрытую кровь должен перед колоноскопией посетить семейного врача, который сможет оценить состояние здоровья пациента.

При ложнонегативном результате теста на скрытую кровь может случиться ситуация, при которой человеку, которому на самом деле нужно провести колоноскопию, данная процедура не будет назначена. В то же время выбранный для скринингового обследования тест на скрытую кровь является очень хорошим методом именно из-за чувствительности этого метода, и он должен дать достаточно точный ответ. Кроме этого, врач-специалист (колоноскопист) может не заметить важное патологическое изменение в кишечнике (опасный полип, раковая опухоль). Причины могут заключаться в эндоскопе, плохой подготовке кишечника или факторов со стороны пациента. Эта проблема может возникнуть до двух случаев из 100 процедур.

Теоретически риск увеличивается уже при попадании к врачу – ожидание и страх перед скрининговым обследованием, а также перед последующим обследованием, проводимым через 2 года, может быть источником стресса и быть причиной ухудшения душевного состояния.

Полипы с диаметром более одного сантиметра нужно удалять сразу при обнаружении.  Важно и качество удаления полипа – если он удален полностью, т.е. до здоровой ткани, то риск повторного возникновения полипа крайне низок. Все это при той предпосылке, что мы имеем дело с доброкачественными изменениями.  Если же имеет место дисплазия, т.е. предраковое состояние или раковая опухоль, то после удаления полип может образоваться снова.

Рак толстой кишки оперируется или хирургическим путем (открытым методом через разрез живота) или путем лапароскопии (осмотр брюшной полости при помощи лапароскопа через небольшие разрезы, сделанные через кожу и мышцы стенки живота).

В комплексном процессе лечения рака толстой кишки важное место занимают также и химиотерапия и облучение. Вместе с хирургическим лечением они улучшают результаты лечения заболевания. В некоторых случаях больные вылечиваются при помощи облучения и химиотерапии и без хирургического вмешательства.

При современном уровне знаний и опыта хирургическое лечение помогает лечить также и метастазированный рак толстой кишки (распространившийся в другие органы, например, метастазы в печени и легкие). Первое удачное хирургическое удаление метастаз в печени проводили уже в 1952 году.  Теперь хирургическое лечение метастазированного рака толстой кишки стало обычным способом лечения для таких пациентов, которым подходит соответствующее профилю сопутствующих заболеваний и общему состоянию хирургическое лечение.  Успешности лечения помогает его и использование хирургического лечение совместно с новейшей химиотерапией.

Также все чаще обсуждается иммунологическая обусловленность рака толстой кишки.  То, насколько опухоль подчиняется иммунологическому контролю, зависит во многом от иммунологического статуса пациента и характера опухоли.  Это по большей части обуславливает общие результаты лечения рака толстой кишки.

На сегодняшний день хирургическая техника стала гораздо более щадящей. Травматизм хирургического лечения, в том числе и открытого типа, уменьшился, послеоперационное восстановление существенно ускорилось. Используются и ускоренные программы послеоперационной реабилитации, которые являются подспорьем для более быстрого и безопасного возвращения пациента к каждодневной деятельности.

В случае рака прямой кишки во все большем количестве случаев удается восстановить работу кишечника и избежать необходимости установки стомы (канала, хирургическим путем сделанного в стенке живота, через которую кал и моча выводятся независимо от воли пациента в специально прикрепленный к животу накопительный мешок).

Ранее хирургическое лечение рака прямой кишки означало для почти половины пациентов необходимость в искусственном анальном канале.  Сейчас доля таких случаев существенно уменьшилась, достигая чаще всего 10–25 процентов от всех лечащихся от рака прямой кишки больных.

Таким образом, рак толстой кишки становится хроническим и требующим лечения, но при этом лучше контролируемым в течение долгих лет заболеванием. Химиотерапия толстой кишки за последние 20 лет продвинулась очень далеко. Появилось очень много новых так называемых лекарств узконаправленного действия, которые улучшили возможности контроля над заболеванием.  Лечащий эффект химиотерапии на протяжении последних лет не улучшился, однако время успешного контроля над заболеванием увеличилось за последние 20 лет в четыре-пять раз - от полугода до около трех лет.