ЧАВО

На период освобождения от работы врач оформляет работнику  электронный лист нетрудоспособности и пересылает его в базу данных Кассы Здоровья электронным путем. Если врач заканчивает лист нетрудоспособности, сообщите об этом своему работодателю!

Для того, чтобы Касса Здоровья назначала и выплачивала компенсацию на основании листа нетрудоспособности, работодатель должен представить данные листа нетрудоспособности, оформленного врачом, в Кассу Здоровья в электронном виде на Государственном портале www.eesti.ee. После того, как работодатель передал данные в Кассу Здоровья и данные листа нетрудоспособности не нужно больше уточнять, компенсация будет переведена на ваш банковский счет в течение нескольких рабочих дней.

Информацию о  своих листах нетрудоспособности можно проверить на Государственном портале www.eesti.ee  в рубрике "Компенсации по нетрудоспособности". 

Медицински застрахованное лицо имеет право на получение компенсации в случае болезни или травмы до дня восстановления трудоспособности, указанного в больничном листе,но не более 240 календарных дней подряд при туберкулезе или 182 календарных дня подряд при любом другом заболевании. Срок больничного не ограничен, при необходимости врач может оформить больничный лист на более длительный срок, чем период возмещения.

Общее количество дней, выплачиваемых застрахованному в календарном году, не ограничено, т. е. в случае одной болезни пособие по болезни выплачивается до 182 последовательных дней. Если человек снова заболеет, он или она снова будут получать пособие на срок до 182 дней подряд.

Касса Здоровья выплачивает ПФЛ компенсацию по болезни с шестого дня освобождения от работы. Компенсация по болезни не выплачивается ПФЛ в течение первых пяти дней после освобождения от работы.

Согласно Закону о трудовых договорах, работник имеет право приостановить, отложить или досрочно прекратить отпуск по важным причинам для работника.

Работник имеет право требовать неиспользованную часть отпуска сразу после мешающего отпуску обстоятельства или в другое время по соглашению сторон.  Работник обязан сообщить работодателю об обстоятельствах, мешающих отпуску, при первой возможности.

Если работник не прерывает отпуск, он не имеет права на получение пособия по нетрудоспособности.

Лист нетрудоспособности выдается работнику в случае болезни или травмы на основании календарных дней, и открывается со дня, когда работник не может приступить к выполнению трудовых обязанностей.

Задним числом (также начиная с выходного или праздничного дня) лист нетрудоспособности может быть открыт, если застрахованное лицо заболело или потребность в уходе или уход за больным возникает в выходные дни, государственный или праздничный день, и лицо сообщает об этом медицинскому работнику об этом по средствам связи или при поступлении на прием на следующий рабочий день и если в информационной системе здоровья застрахованного лица сделана запись о болезни.

Расчет компенсации по временной нетрудоспособности основывается на сумме облагаемого социальным налогом дохода. Компенсации рассчитываются на основании суммы социального налога, данные о которых Касса Здоровья получает от Налогово-таможенного департамента.

 В соответствии с  Законом о медицинском страховании  (§55 (1)) при расчете компенсации по нетрудоспособности не учитываются пособия для докторантов, родительские компенсации и других пособия, выплачиваемые волостными, городскими или творческими объединениями, и уплачиваемые с них социальные налоги.

 Для получения суммы компенсации рассчитывается предельная сумма компенсации на основе среднего дохода за один календарный день работника и далее его умножают на количество дней, подлежащих компенсации. С компенсации также удерживается подоходный налог.

Порядок выплаты компенсации за временную нетрудоспособность зависит от типа и причины выдачи листа нетрудоспособности. Подробно о процедуре назначения и выплаты компенсации можно прочитать на интернет-странице "Компенсация за нетрудоспособность".

Если доходов, облагаемых социальным налогом, в предыдущем календарном году не было, компенсация рассчитывается исходя из согласованной с лицом заработной платы и минимальной заработной платы. Дополнительную информацию об этом можно прочитать на интернет-странице Кассы Здоровья.

Касса Здоровья выплачивает компенсацию по временной нетрудоспособности в течение 30 календарных дней с даты, когда работодатель застрахованного лица занес соответствующие данные в электронный лист нетрудоспособности или документы на бумажных бланках прибыли в базу данных Кассы Здоровья.

Работодатель должен выплатить компенсации по нетрудоспособности в день зарплаты, но не позднее, чем в течение периода 30 календарных дней после того, как врач заполнит надлежащим образом больничный лист на Государственном портале www.eesti.ee.

Да, может. Данные своего банковского счета можно изменить:

• на государственном портале www.eesti.ee при помощи услуги „Мои данные в регистре Кассы Здоровья“;
• отправив дигитально подписанное заявление на адрес info [at] tervisekassa.ee;

Если лист нетрудоспособности и последующие листы были открыты во время действия трудового договора, то Касса Здоровья будет их оплачивать, независимо от того, если трудовые отношения тем временем прекратились.

Справку от врача иностранного государства нужно предъявить вашему работодателю, который отправит его в Кассу Здоровья вместе с необходимыми дополнительными документами. Если вам необходимо получить освобождение от работы на более длительный период, который продолжается после даты окончания освобождения от работы, указанную в справке, выданной иностранным врачом, проконсультируйтесь со своим семейным врачом в течение пяти дней после даты окончания освобождения от работы, указанной в справке. Семейный врач может выдать вам дополнительный лист нетрудоспособности после того, как справка, выданная иностранным врачом, будет внесена в базу данных Кассы Здоровья как первичный лист нетрудоспособности.

Для выплаты компенсации по болезни лицу, лечившемуся в Эстонии на основании наличия у него медицинской страховки в стране-участнице Европейского Союза, врач должен заполнить графу «Результат медицинского осмотра».

 Врач должен распечатать документ, подписать его и передать человеку. С этим документом человек обращается к своему работодателю или в государственное учреждение, выплачивающее компенсацию в стране, в которой застрахован он как  работник.

 Также разрешается и следующий вариант -  человек подает оригинал соответствующего   документа вместе с заполненным заявлением («Заявление на получение пособия по нетрудоспособности в стране-члене ЕС» можно найти по ссылке https://www.haigekassa.ee/ru/partneram/zayavleniya-dlya-partnera) в Кассу Здоровья и после этого Касса Здоровья сама пересылает документы в зарубежную страховую организацию. 

Для решения трудовых споров необходимо обратиться в Инспекцию труда https://www.ti.ee/et/node/9646. Также возможно обращение в суд

Поскольку в предыдущем календарном году не было налогооблагаемого дохода, то в этом году компенсация по уходу рассчитывается на основе минимальной заработной платы.

Лист по уходу выдается врачом человеку, который фактически ухаживает за больным ребенком.

Европейскую карточку медицинского страхования можно заказать на портале www.eesti.ee, предъявить ходатайство в региональное бюро обслуживания клиентов Кассы Здоровья или отправить его Кассе Здоровья по почте простым письмом или по электронной почте с цифровой подписью.

О получении европейской карточки медицинского страхования может ходатайствовать лицо, достигшее возраста не менее 15 лет, на основании своего паспорта или ID-карты. Родитель или представитель ребенка может ходатайствовать о получении карточки для ребенка до тех пор, пока тот не достигнет 19 лет.

Если европейская карточка медицинского страхования уже заказана, к сожалению, уже нельзя изменить адрес, на который она будет отправлена.

При заказе карточки через государственный портал www.eesti.ee до подачи ходатайства необходимо перепроверить свой адрес. Карточка будет отправлена на адрес, указанный на портале. При заказе карточки медицинского страхования через другие каналы, она будет отправлена на адрес, указанный в ходатайстве.

Карточку лицу выдает его страна-страховщик (государство, куда поступают налоги лица). Лицо может быть застраховано только в одной стране-члене. Если Вы работаете в нескольких странах-членах, то для определения своей страны-страховщика должны обратиться в Департамент социального страхования.

Если Ваши налоги поступают в Эстонию, и Вы как работник имеет здесь медицинское страхование, то Вы можете ходатайствовать о получении европейской карточки медицинского страхования в Кассой Здоровья. Гражданство не имеет значения при получении медицинского страхования.

Для заказа новой европейской карточки медицинского страхования следует аннулировать прежнюю карточку, позвонив по телефону справочной службы Кассы Здоровья +372 669 6630. После этого можно будет заказать новую карточку на государственном портале. Ходатайство о получении карточки также можно принести в бюро обслуживания клиентов Кассы Здоровья, отправить его по почте или с цифровой подписью по электронной почте. Ходатайство доступно на домашней странице Кассы Здоровья.

Для получения новой Европейской карточки медицинского страхования надо представить новое ходатайство. Новую карточку можно заказать за месяц до окончания срока действия старой карточки.

Если заказывать Европейскую карточку медицинского страхования в бюро Кассы Здоровья, то её можно получить через 7-10 дней. При заказе для себя карточки по почте на дом, она будет Вам прислана немного раньше. Европейская карточка медицинского страхования имеет срок действия три года, при условии, что у человека имеется медицинская страховка. Лицам до 19-ти лет карточка выдаётся сроком действия на пять лет.

Необходимая врачебная помощь не является полностью бесплатной — заплатить придётся взнос в соответствии с долей собственной ответственности пациента (плата за визит, дневная оплата стационара и т.д) по тарифам, действующим в стране местонахождения, их пациенту позднее не возмещают. Европейская карточка медицинского страхования также не покрывает транспортные расходы.

Студенты (и учащиеся), которые направлены учиться за границу, для продолжения медицинской страховки в Эстонии должны представить в Кассу Здоровья справку зарубежного учебного заведения. Справка должна содержать следующие данные: личный код учащегося, имя и фамилию, данные об учебном заведении, продолжительность срока обучения.

Для того, чтобы в стране-члене Европейского союза получить при необходимости и врачебную помощь, нужно в Эстонии ходатайствовать для себя о получении Европейской карточки медицинского страхования. Карточка даёт возможность получить необходимую врачебную помощь в зарубежной стране на равных условиях с застрахованными там лицами.

Медицинская страховка для учащегося максимально оформляется на 12 месяцев. Поэтому необходимо каждый учебный год представлять в Кассу Здоровья новый документ, подтверждающий его обучение за границей. 

Если человек работает в нескольких странах-членах ЕС, то он получает медицинскую страховку в той стране, где за него платится социальный налог.

В данном случае есть несколько способов действия. Сравнительную таблицу возможностей лечения и возмещений можно найти здесь, где найдёте более подробное описание для Эстонии; если человек решает для получения медицинских услуг обратиться в зарубежную страну на основании Директивы 2011/24, то ему требуется сопроводительное письмо от своего семейного врача или от врача-специалиста. Человек должен на месте сам оплатить все медицинские услуги, и они будут ему возмещены позже в соответствии с ценами, приведёнными в перечне услуг здравоохранения Эстонии (взносы в соответствии с долей собственного участия и прочие немедицинские расходы, такие как транспорт и размещение не подлежат возмещению). Все докумены, которые лицу нужно позже представить в Кассу Здоровья, можно найти здесь.

Во-вторых, лицо может представить в Кассу Здоровья ходатайство о предварительном разрешении на плановое лечение на основании постановления Европейского Парламента и Совета № 883/2004 арт. 20 или статьи 271 Закона о медицинском страховании. Ходатайства, которые не поступают вместе с решением консилиума, составленным врачами-специалистами, рассматриваются дольше, поскольку Кассе Здоровья здесь придётся самой обращаться к врачам с просьбой о консилиуме. Дополнительную информацию о представлении ходатайства для лечения за границей можно найти здесь. Касса Здоровья покрывает расходы на услуги здравоохранения только для тех лиц, которые получили предварительное положительное решение и которым выданы форма E112 или гарантийное письмо. Если лицо обращается в зарубежную страну с целью получить плановое лечение до получения предварительного согласия от Кассы Здоровья и позже представляет ходатайство вместе со счетами за лечение для получения возмещения после лечения, то Касса Здоровья не может осуществить их возмещение в тех ценах, которые потребовала производившая лечение страна. В этом случае возмещение осуществляется на основании прейскуранта Эстонии аналогично тому, как происходит при обращении за лечением на основании Директивы 2011/24.

Ходатайство нужно как можно скорее представить в Кассу Здоровья, и рассмотрение документов несомненно ускорит решение консилиума. В порядке исключения Касса Здоровья может вынести чрезвычайное положительное решение в тот же день, когда поступят документы.

Для этого человек, работающий в стране-участнице Европейского Союза должен обратиться в компетентную организацию, занимающейся вопросами медицинского страхования в данной стране, и попросить для заполнения форму соответствующего заявления.

Поскольку обследования не являются необходимой врачебной помощью и у неё отсутствует в Эстонии медицинская страховка, то она не может провести бесплатные обследования.

Если эстонский пенсионер получает пенсию из Эстонии, то он должен выезжая на проживание в Финляндию ходатайствовать в Кассе Здоровья о форменной справке E121/S1 (форма заявления). После её регистрации в новой стране проживания у него появляется право на всевозможную врачебную помощь наравне с другими пенсионерами этого государства.

Если речь идёт о командировочном рабочем времени или о работающем в другой стране лице, то сначала необходимо представить в Департамент социальных дел заявление для получения форменной справки А1 и после этого составить в Кассу Здоровья заявление для получения формы Е106/S1. Касса Здоровья при выдаче формы Е106/S1 исходит из информации, указанной в справке формы А1.

Если вся необходимая информация (длительность командировки более 6 месяцев) имеется, то Касса Здоровья может выдать форму E106/S1, которая даёт человеку право зарегистрироваться в системе медицинского страхования страны его командировки. Форма E106/S1 посылается работодателю, если не оговорено иначе. Помимо откомандированного работника форму E106/S1 может заказать человек, работающий в пограничной зоне, воспитывающий ребёнка до 3-х лет и чей трудовой договор прекращён. Они тоже должны представить заявление в Кассу Здоровья.

Форма Е104 выдаётся человеку на основании соответствующего заявления. Прежде всего, должна быть прекращена медицинская страховка в Эстонии и в соответствии с законом о регистре народонаселения при переезде на жительство в другую страну-член ЕС необходимо сообщить о своём новом месте жительства также в регистр народонаселения. Касса Здоровья не может закончить страховку ранее этого.

Форма Е104 и подтверждает, что медицинское страхование в Эстонии закончилось. Заявление для получения справки можно найти здесь. Заполненное заявление нужно отнести в бюро по обслуживанию клиентов Кассы Здоровья, послать по почте в региональное отделение Кассы Здоровья или подписанное дигитально по электронной почте.

У женщин есть право записаться на обследование в любом медицинском учреждении, независимо от того, где она сейчас проживает. В медицинском учреждении при регистрации на прием проверят Ваш год рождения и время действия медицинской страховки. Отправляясь на обследование нужно взять с собой удостоверяющий личность документ.

Если указанный на приглашении телефонный номер регистратуры постоянно занят и поэтому невозможно зарегистрировать себя на прием, то обычно это вызвано перегрузкой в работе регистратуры медицинского учреждения или технического сбоя в телефонной линии.

В этих случаях мы рекомендуем позвонить через несколько дней.  Если проблемы при регистрации являются постоянными, то есть возможность обратиться в общую телефонную службу медицинского учреждения, а также можно проинформировать Кассу Здоровья.

Кассу Здоровья не нужно оповещать об изменении своего места жительства, но обязательно необходимо проинформировать Регистр народонаселения, поскольку адреса женщин, приглашаемых для проведения скринингового обследования, берутся из Регистра народонаселения. На основании раздела 391 Закона о Регистре народонаселения жители должны контролировать данные о правильности адреса своего места жительства в Регистре народонаселения. Регистр народонаселения нужно информировать при переезде на новый адрес, при необходимости исправления неправильных данных или при пополнении отсутствующих данных. Точность данных о месте проживания может быть проверена на государственном портале eesti.ee с использованием электронных услуг Регистра народонаселения, выбрав рубрику "Гражданину" и идентифицировав себя на портале либо по ID-карте, либо по mobiil-ID. 

Для занесения в регистр данных о месте проживания или об их изменении нужно предоставить подписанное оповещение о месте жительства в городскую или уездную управу. Это можно сделать, посетив управу, по почте или при помощи электронной почты, а также можно использовать э-услуги на государственном портале eesti.ee. Уведомление о месте проживания также может быть предоставлено с дигитальной подписью. Дополнительную информацию о регистрации места своего проживания можно просмотреть на интернет-странице Министерства внутренних дел. Исправление данных адреса не проводится по телефону, так как по телефону невозможно идентифицировать личность звонящего.

Если женщина есть в списке приглашаемых (это можно проверить с по справочному телефону Кассы Здоровья +372 669 6630), но не она не получила приглашение вследствие изменения смены адреса или по любой другой причине, потеряла его или пригласительное письмо было повреждено, Вы можете самостоятельно зарегистрировать себя на скрининговое обследование и участвовать в нем на основании удостоверяющего личность документа. Не пришедшим на обследование женщинам приглашения высылаются повторно с использованием адреса из Регистра народонаселения. Мы рекомендуем Вам обязательно следить и при необходимости исправлять личные данные в Регистре народонаселения.

Если срок регистрации, указанный в приглашении (обычно в течение одного месяца), истек, но Вы еще не зарегистрировались на визит, то Вы все равно можете совершить регистрацию в течение целого календарного года на основе документа, удостоверяющего личность. Не пришедшим на обследование женщинам приглашения высылаются повторно с использованием адреса из Регистра народонаселения. Список повторно приглашаемых Касса Здоровья составляет на основании адресов из Регистра народонаселения.

Все медицинские учреждения, которые указаны в приглашении, имеют договора на оказания услуг скрининговых обследований для застрахованных женщин. В таком случае нужно предоставить Кассе Здоровья счет за проведенное обследование, так как Вы не должны самостоятельно оплачивать данное обследование. Если Вы считаете, что для скрининг-обследования для раннего обнаружения рака груди или рака шейки матки с Вас потребовали необоснованную плату, сообщите об этом в Кассу Здоровья (info [at] tervisekassa.ee). В таких случаях нужно обязательно сохранить чек, подтверждающий оплату.

Результаты обследования на раннее обнаружение рака груди женщина получает в письменной форме от медицинского учреждения, которое проводило обследование, в течение двух недель после визита. Метод получения результатов (по почте или по электронной почте, на какой адрес) согласовывается между медицинским учреждением и женщиной после обследования. Результат обследования не содержит конфиденциальной личной информации, он содержит только информацию о том, нуждается ли женщина в дальнейших обследованиях или нет.

Способ оповещения о результатах PAP-теста также согласовывается после проведения обследования. Обычно пациент должен позвонить в определенное время и по телефону. Результат обследования не содержит конфиденциальной личной информации, он содержит только информацию о том, в какое время желательно проведение следующего PAP-теста.

Если на Ваш адрес пришло приглашение на скрининговое обследование для женщины, которая там не живет, мы попросим по возможности вернуть это приглашение Кассе Здоровья с указанием, что данное лицо не проживает по этому адресу. Касса Здоровья сможет проверить, каков реальный адрес человека, и, если он отличается от основного адреса места жительства, перешлет приглашение по правильному адресу с рекомендацией проверить свои данные в Регистре народонаселения и, в случае необходимости, обновить их.

При организации профилактического мероприятияКасса Здоровья руководствуется имеющейся информацией о его доказанной медицинской эффективности. Частота заболеваемости раком груди является самой высокой среди женщин в возрасте 50-64 лет. В Эстонии заболеваемость также возрастает с возрастом и достигает максимального уровня у женщин в возрасте 50-60 лет. Маммография - это обследование груди с использованием рентгеновских лучей, которое используется как при скрининговом обследовании, так и при клинической диагностике. Чувствительность маммографии (т.е. вероятность того, что реальное заболевание обнаружится при обследовании) выше у женщин в возрасте 50 лет и старше, и ниже у женщин в возрасте до 50 лет, которые ткань молочной железы обычно более плотная. Ткань молочной железы имеет более высокую плотность до менопаузы, а также у женщин с заместительной гормональной терапией и женщин с более низким индексом массы тела. Маммограммы, проводимые у здоровых женщин в возрасте от 40 до 49 лет, не являются для проектов снижения смертности от рака более эффективными, чем самостоятельный осмотр своей груди или клинический осмотр. Таким образом отрицательные аспекты скринингового обследования могут вместо пользы привести к нарушению здоровья (радиоактивное облучение, психологический стресс, неясные результаты обследования, дополнительные инвазивные исследования и т. д.). Обследование здоровой женской груди в возрасте до 40 лет не оправдано с медицинской точки зрения. В случае разных проблем с грудью у женщин есть возможность обратиться к семейному врачу или с направлением к врачу-специалисту.

Если у женщины нет медицинского показания для обследования груди (если она не находится в группе риска или у нее нет жалоб), то оплата обследования со стороны Кассы Здоровья не является оправданным (раздел 1 параграфа 29 Закона о медицинском страховании). При желании здоровая женщина может прийти на обследование, но должна заплатить за это обследование в полном объеме. Стоимость платных медицинских услуг устанавливается медицинским учреждением.

Да, это возможно, многие гинекологи делают PAP-тест и вне программы скрининговых обследований. Однако, если Вы хотите провести исследование у своего гинеколога, Вам нужно будет учитывать порядок общей очереди приема у Вашего гинеколога.  Если Вы находитесь в целевой группе скринингового обследования женщин в текущем году, то Вы сможете попасть на обследование к обученной акушерке намного быстрее. Скрининговое обследование (PAP-тест) оплачивается Кассой Здоровья только в таких медицинских учреждениях, у которых есть договор с Кассой Здоровья.

Если вы предпочитаете проверять свое здоровье в частной клинике, Вам также придется заплатить самой за проведенное обследование. При этом, пожалуйста, не забудьте сообщить врачу во время Вашего визита, что Вы получили приглашение на скрининговое обследование из Кассы Здоровья и предпочли бы, чтобы процедура, необходимая для PAP-теста, была проведена Вам во время вашего текущего визита.

 Предварительное разрешение на плановое лечение за рубежом - это решение Совета Кассы Здоровья взять на себя обязательство по оплате заявителю необходимых медицинских услуг за рубежом. Для получения предварительного разрешения необходимо подать соответствующее заявление в Кассу Здоровья (подробнее см. «Плановое лечение за рубежом»).

Прежде чем подавать заявление о предварительном разрешении на плановое лечение за рубежом, узнайте у своего лечащего врача в Эстонии, о получении какой именно медицинской услуги следует ходатайствовать. Чтобы подать заявление на получение предварительного разрешения, пациент или его законный представитель должны заполнить заявление (см. более подробную информацию о подаче заявки на предварительное разрешение на плановое лечение за рубежом), а лечащий врач Эстонии должен заполнить протокол консилиума. Для более быстрого рассмотрения заявления  запрос должен быть отправлен уже с протоколом консилиума. В случае его отсутствия Касса Здоровья сама отправит вашему врачу запрос.

Консилиум - это команда врачей, в которой представлены компетенции врачей-специалистов и которые работают как консультативный орган, принимая решения для достижения наилучшего результата лечения для пациента.

Застрахованное в Кассе Здоровья лицо имеет право на получение медицинских услуг (плановое лечение) за рубежом на основании определенных критериев. То, получение каких именно медицинских услуг за рубежом можно запросить, зависит от того, на каком основании они запрашивается, а именно:

1. В соответствии со статьей 20 Постановления Европейского парламента и Совета (ЕС) № 883/2004 

или

2. на основании Закона о медицинском страховании §27¹, пункт 1

(см. более подробную информацию о плановом лечении за рубежом).

Касса Здоровья принимает решение о направлении человека на лечение за границу на основании оценки консилиума врачей-специалистов Эстонии и проверки соответствия поданного заявления установленным законом критериям. Если к заявлению уже сразу был приложен соответствующий протокол консилиума, рассмотрение заявления может занять до 30 дней. Если заявление было подано в Кассу Здоровья без протокола консилиума, Касса Здоровья попросит врача пациента созвать консилиум. Консилиум помогает выяснить, оправдана ли потребность оказания медицинской услуги именно за рубежом и возможно ли оказание запрошенной медицинской услуги или альтернативной медицинской услуги в Эстонии. В случае подачи заявления без протокола консилиума или с протоколом с недостаточной информацией рассмотрение заявления занимает 2-3 месяца (подробнее см. Вопрос 6).

Если состояние здоровья требует экстренного вмешательства, врач отправит подтверждение об этом в Кассу Здоровья, и заявление будет рассмотрено в срочном порядке (подробности см. вопрос 13).

Следующие обстоятельства могут продлить рассмотрение заявления:

• в заполненном заявлении содержится неточная информация;
• в предоставленном протоколе консилиума содержится неточная информация;
• отказ пациента от дополнительной оценки состояния здоровья;
• запрошенные Кассой Здоровья необходимые документы не были присланы в установленные сроки;
• в случае возникновения разногласий пациента с лечащим врачом относительно необходимости и целесообразности оказания медицинской услуги;
• неправильное понимание принципов процедуры рассмотрения предварительного разрешения на плановое лечение за рубежом.

Согласно § 27¹  (3) Закона о медицинском страховании, по запросу Кассы Здоровья пациент должен пройти дополнительную оценку состояния здоровья, которое проводит назначенный Кассой Здоровья врач. Это необходимо для того, чтобы определить, соответствует ли состояние пациента критериям планового лечения за рубежом. Требование пройти дополнительную оценку состояния здоровья применяется Кассой Здоровья, если невозможно дать оценку соответствия или несоблюдения условий планового лечения за рубежом или если имеющаяся оценка противоречит критериям.

Если дополнительная оценка здоровья не будет проведена, Касса Здоровья примет решение по заявлению на основании имеющейся у нас информации.

При рассмотрении заявления Касса Здоровья исходит из заявления, оценки консилиума и следующих критериев, предусмотренных в пункте 1 § 27 ¹   Закона о медицинском страховании:

• запрошенная медицинская услуга или альтернативная медицинская услуга не могут быть оказаны застрахованному лицу в Эстонии;
• запрошенная медицинская услуга показана застрахованному лицу;
• запрашиваемая медицинская услуга имеет доказанную медицинскую эффективность;
• средняя вероятность достижения цели запрашиваемой медицинской услуги составляет не менее 50 процентов.

 Перед тем, как принять отрицательное решение, Касса Здоровья должна в письменной форме объяснить заявителю, почему она не может финансировать его медицинские услуги в рамках планового лечения за рубежом. Касса Здоровья также дает заявителю возможность представить свое мнение и возражения в письменной форме. В случае отказа заявителю предоставляется письменное уведомление с указанием причин отказа о направлении на лечение.

Это лечение, эффективность которого может быть оценена с медицинской точки зрения на основании опубликованных клинических испытаний и научной литературы.

Письменное слушание должно быть предоставлено заявителю до принятия решения об отказе. В нем Касса Здоровья письменно объясняет, почему она не можем оплатить запрошенную медицинскую услугу в рамках планового лечения за рубежом.

Письменное слушание позволяет заявителю, ходатайствующему о предварительном разрешении на плановое лечение за рубежом, представить свое мнение и возражения в письменной форме.

Да. Заявление на предварительное разрешение на плановое лечение за рубежом необходимо подать перед началом лечения. Вы можете начать лечение, если Касса Здоровья выдала вам предварительное разрешение.

Рассмотрение заявления, поданного вместе с протоколом консилиума, занимает до 30 дней. Рассмотрение заявления, поданного без протокола консилиума, занимает 2-3 месяца, а в некоторых случаях и больше (подробнее см. Вопрос 6).

Если состояние здоровья требует экстренного вмешательства, врач отправит подтверждение об этом в Кассу Здоровья, и заявление будет рассмотрено в срочном порядке (подробности см. вопрос 13).

Временные ресурсы для экстренного рассмотрения заявления ограничены и предназначены для случаев действительно неотложной помощи. Заявление будет рассмотрено в срочном порядке, если лечение необходимо предоставить в течение считанных часов или дней. Подтверждение соответствующей ситуации отправляет в Кассу Здоровья лечащий врач. Предварительным условием для процедуры срочного рассмотрения заявления является как правильно заполненное заявление о предварительном разрешении на плановое лечение за рубежом, так и правильно составленный протокол консилиума.

Заявления не рассматриваются в выходные и праздничные дни. 

Рассмотрение заявления и выдача предварительного разрешения на лечение за рубежом не осуществляется в срочном порядке в случае следующих обстоятельств:

• время консультации или операции уже забронировано в больнице за рубежом, и заявление не было подано заблаговременно;
• билеты для проезда уже забронированы, заявление не было подано заблаговременно;
• состояние здоровья не требует экстренного вмешательства.

Касса Здоровья не занимается поиском больницы, врачей или  медицинской услуги, необходимых для получения лечения за границей. Определение потребности в плановом лечении за рубежом, и поиск подходящего для этого медицинского  учреждения за рубежом проводится в сотрудничестве между заявителем и врачами Эстонии.

Касса Здоровья не занимается организацией записи на приемы, консультации или операции за рубежом. Необходимые договоренности заключаются с врачом из Эстонии, пациентом или его законным представителем (например, родителем).

Как правило, Касса Здоровья не возмещает транспортные расходы при поездке на плановое лечение за границу.

 В исключительных случаях Касса Здоровья оплачивает медицинский авиатранспорт, если по состоянию здоровья пациент не может воспользоваться другим видом транспорта. Необходимость в медицинском воздушном транспорте согласовывается между иностранным и эстонским медицинским учреждением. Эстонское медицинское учреждение рассчитывается напрямую с Кассой Здоровья.

С 1 января 2021 года Касса Здоровья также будет оплачивать медицинский наземный транспорт с использованием машин скорой помощи и паромов.

Пациенту не нужно платить за проживание во время стационарной госпитализации. В случае амбулаторного лечения Касса Здоровья оплачивает пациенту проживание на территории, прилегающей к больнице (так называемая  гостиница для пациентов), но только на время лечения.

Касса Здоровья не покрывает расходы на внебольничное проживание членов семьи, сопровождающих пациента.

На основании формы S2 или гарантийного письма, выданного Кассой Здоровья, иностранное медицинское учреждение направляет счет(-а) за медицинские услуги непосредственно в Кассу Здоровья, и пациенту не нужно беспокоиться об оплате. Любые немедицинские расходы (транспорт, переводы документов, административные или офисные расходы, внебольничное проживание и т.д.) оплачивает иностранному медицинскому учреждению сам пациент или его законный представитель.

 В соответствии с Законом о медицинском страховании в Эстонии предельная плата за визит амбулаторной специализированной помощи составляет 5 евро, а предельная стоимость койко-дня - 2,50 евро. Исходя из этого Касса Здоровья берет на себя обязательство оплатить ту часть обязательной платы за визит, которая превышает 5 евро. Касса Здоровья берет на себя обязательство уплатить полную стоимость визита, если медицинская помощь оказывается беременной женщине или ребенку в возрасте до 2 лет. Касса Здоровья берет на себя обязательство уплатить ту часть обязательной платы за койко-день в стандартных условиях проживания, которая превышает 25 евро (т. е. 2,5 евро в сутки в течение максимум 10 дней). Касса Здоровья берет на себя обязательство оплачивать всю плату за койко-день при оказании услуг интенсивной терапии, оказании стационарной специализированной помощи, связанной с беременностью и родами, или оказании стационарной специализированной помощи лицу младше 18 лет (подробнее см. Вопрос 19).

Касса Здоровья не покрывает расходы на внебольничное проживание членов семьи, сопровождающих пациента.

В соответствии с Законом о медицинском страховании предельная плата за визит амбулаторной специализированной помощи составляет 5 евро, а предельная стоимость койко-дня - 2,50 евро. Исходя из этого Касса Здоровья берет на себя обязательство оплатить ту часть обязательной платы за визит, которая превышает 5 евро. Касса Здоровья берет на себя обязательство уплатить полную стоимость посещения, если медицинская помощь оказывается беременной женщине или ребенку в возрасте до 2 лет. Касса Здоровья берет на себя обязательство уплатить ту часть обязательной платы за койко-день в стандартных условиях проживания, которая превышает 25 евро (т. е. 2,5 евро в сутки в течение максимум 10 дней). Касса Здоровья берет на себя обязательство оплачивать всю плату за койко-день при оказании интенсивной терапии, оказании стационарной специализированной помощи, связанной с беременностью и родами, или оказании стационарной специализированной помощи лицу младше 18 лет.

Касса Здоровья не покрывает расходы на внебольничное проживание членов семьи, сопровождающих пациента.

Для возврата расходов необходимо предоставить следующие документы:

• счет за визит или за койко-день (файл PDF или оригинал счета на бумаге);
• документ, подтверждающий оплату счета.

Отправьте заявление вместе с необходимыми документами на адрес электронной почты специалиста по  лечению за рубежом, который занимался вашим случаем, или по адресу Tervisekassa, Lastekodu 48, Tallinn 10113, указав ключевое слово «Лечение за рубежом».

Ходатайствовать у Кассы Здоровья о денежной компенсации  за уже оказанные медицинские услуги или услуги, по поводу которых не было получено предварительное разрешение, можно согласно двум различным основаниям:

1. Компенсация на основании §662  Закона о медицинском страховании и утвержденного в Эстонии списка цен медицинских услуг (Директива о правах пациентов 2011/24/ ЕС).

 Право на плановую медицинскую помощь в странах-участницах Европейского Союза и Европейской экономической зоны (ЕЭЗ), как в государственных, так и в частных учреждениях (подробнее см. Вопросы 24 и 26). Возмещение происходит в случае тех медицинских услуг, на получение которых человек имеет право также в Эстонии, и на тех же основаниях, что и при получении этой медицинской услуги в Эстонии (подробнее см. плановое лечение за рубежом).

NB! Обратите внимание, что на Швейцарию не распространяется Директива 2011/24/ЕС, которая дает человеку право обращаться за медицинской помощью в другую страну-участницу ЕС и требовать компенсацию позже, по возвращению домой.

2. Компенсация за необходимое лечение в соответствии со списком цен медицинских услуг, утвержденным в стране лечения (Постановление (ЕС) № 883/2004).

 Вы имеете право на это только в том случае, если вам потребовалась медицинская помощь во время временного пребывания в другой стране (в стране-участнице Европейского Союза и в стране-участнице Европейской ассоциации свободной торговли  EACT), т. е. потребность в медицинской помощи возникла только во время вашего пребывания в другой стране. Это должно быть медицинское учреждение, принадлежащее государственной  системе здравоохранения (подробности см. в вопросах 24 и 25).

Касса Здоровья не возмещает расходы на:

• экспериментальное лечение;
• участие в клинических исследованиях;
• услугу, которая доступна в Эстонии, но не входит в список медицинских услуг, оплачиваемых Кассой Здоровья (платная услуга);
•  немедицинские расходы (доля обязательного самофинансирования, услуги по переводу, проживание, транспортные расходы). Особые условия могут применяться в отношении расходов на проживание, доли обязательного финансирования и транспортных расходов (подробности см. в вопросах 16, 17, 18 и 19).

Форма S2 - это действительный документ, выданный Кассой Здоровья действующий в странах Европейского Союза и Европейской ассоциации свободной торговли (ЕАСТ ) (подробности см. в вопросах 24 и 25), если заявитель застрахован в Эстонии. При предъявлении формы S2 лицо, застрахованное в Кассой Здоровья, начинает рассматриваться как  лицо, застрахованное в соответствующей стране-участнице (стране, предоставляющей медицинское обслуживание). Это означает, что в некоторых случаях пациент должен оплачивать определенные расходы за медицинское обслуживание, предоставляемое в другой стране (например, доли обязательного самофинансирования в конкретной стране, транспортные расходы, расходы на перевод, административные или офисные расходы, внебольничное проживание и т.д.).

Предварительным условием для выдачи формы S2 является наличие предварительного разрешения на плановое лечение за рубежом.

 Подробная информация - https://europa.eu/youreurope/citizens/work/social-security-forms/index_en.htm  

Гарантийное письмо - это документ, подтверждающий, что Касса Здоровья покрывает расходы пациента на лечение за границей. Гарантийное письмо не покрывает возможные немедицинские расходы (транспорт, переводы, административные или офисные расходы, внебольничное проживание и т.д.), которые оплачивает иностранному медицинскому учреждению сам пациент или его законный представитель.

 Гарантийное письмо выдается Кассой Здоровья иностранному медицинскому учреждению, оказывающему запрашиваемую медицинскую услугу. Предварительным условием для выдачи гарантийного письма является наличие предварительного разрешения на запланированное иностранное лечение.

Австрия, Бельгия, Болгария, Эстония, Испания, Голландия, Хорватия, Ирландия, Италия, Греция, Кипр, Литва, Люксембург, Латвия, Мальта, Польша, Франция, Португалия, Швеция, Румыния, Германия, Словакия, Словения, Финляндия, Великобритания[1]*,   Дания, Чешская Республика, Венгрия.

В  ЕАСТ  входят четыре страны-участницы: Норвегия, Швейцария, Исландия и Лихтенштейн. 

Отношения Евросоюза со странами ЕАСТ условно можно разделить на два вида. Отношения с тремя странами-участницами ЕАСТ - Норвегией, Лихтенштейном и Исландией - регулируются в рамках Европейской экономической зоны - ЕЭЗ (European Economic Area, EEA ). Однако, поскольку Швейцария не является страной-участницей  ЕЭЗ, отношения Европейского союза со Швейцарией регулируются отдельными двусторонними соглашениями между Европейским союзом и Швейцарией.

В ЕЭЗ  входят три страны-участницы: Норвегия, Лихтенштейн, Исландия.

Если срок действия формы S2 или гарантийного письма истекает, но лечение все еще продолжается, необходимо оформить продление данных документов. Для этого отправьте запрос на адрес электронной почты  специалиста по лечению за рубежом, который вел ваш случай, по крайней мере, за две недели до истечения срока действия.

Данные своего семейного врача Вы можете проконтролировать на государственном портале www.eesti.ee в рубрике "Счёт и данные в Кассе здоровья". Для просмотра своих данных необходимо войти на портал eesti.ee.

К сожалению, поменять семейного врача на данном портале нельзя. Для смены семейного врача нужно предоставить заявление новому семейному врачу. Необходимый для этого бланк заявления Вы можете найти на интернет-странице Кассы Здоровья.

Заполненное заявление нужно принести или переслать по электронной почте семейному врачу.

Семейный врач оповещает пациента о включении его в свой регистр или об отказе в течение семи рабочих дней начиная с дня предоставления заявления пациента о регистрации. В случае отказа он отмечает и причину отказа.

Семейный врач может отказать человеку во включении в регистр в случае, если объем его регистра превышает разрешенный максимальный объем (2000 или 2400 человек) или, если адрес человека согласно Регистру населения не входит в регион обслуживания данного семейного врача.

Семейный врач может регистрировать человека в свой регистр независимо от максимально разрешенного объема регистра, если:

1) адрес, указанный в заявлении, согласно Регистру населения в Эстонии находится в регионе обслуживания данного семейного врача или
2) член семьи уже зарегистрирован в регистре семейного врача. В регистрации члена семьи в регистр семейного врача можно отказать тогда, когда максимально разрешенный объем регистра уже превышен и место регистрации члена семьи согласно Регистру населения не входит в регион обслуживания семейного врача.

У каждого семейного врача есть свой регион обслуживания и человек принадлежит такому региону обслуживания согласно своему адресу регистрации на основании Регистра населения. Подробную информацию о регионах обслуживания можно спросить в Департаменте здравоохранения. Данные о регистрах семейных врачей можно найти на интернет-странице Департамента здравоохранения, контактные данные можно просмотреть на интернет-странице Больничной кассы.

У человека есть право выбирать себе семейного врача, при этом место работы семейного врача законом не ограничено. Таким образом, если пациент доволен сотрудничеством с семейным врачом, то при договоренности он может продолжить посещение своего семейного врача. Важно помнить, что, например, семейный врач из Таллинна не может совершать домашние визиты в Тарту. Если же возникает необходимость в таких визитах, рекомендуется выбрать нового семейного врача в новом месте проживания.

Семейный врач при необходимости должен выписать направление в другое медицинское учреждение, и не только к местному врачу-специалисту. Договорные партнеры Больничной кассы по специализированной медицинской помощи обслуживают всех застрахованных пациентов, независимо от места их проживания.

Вы сможете обратиться к врачу-специалисту на основании направления до тех пор, пока время посещения забронировано. Если пациент уже посетил врача-специалиста, то данное направление использовать больше нельзя.

Врач может открыть лист нетрудоспособности только после осмотра пациента и выявления болезни. Семейный врач не может выписать больничный лист, начинающийся с выходного дня, так как семейные врачи не работают по выходным. Тем не менее, семейный врач может выдать больничный лист, начинающийся с субботы, если пациент обратился в отделение неотложной помощи при больнице или вызвал скорую помощь и при этом ему была выдана соответствующая справка. Эта справка должна быть представлена семейному врачу в течение двух дней.

Семейный врач не должен обслуживать пациента из регистра другого семейного врачей, если это не острое состояние здоровья. В то же время нет законных актов, в которых оговаривается, что медицинская справка может быть выдана только таким семейным врачом, к регистру которого принадлежит человек.

Семейный врач сам устанавливает цену услуги, потому что Касса Здоровья не оплачивает услуги по выписыванию медицинской справки. Существует требование, чтобы семейного врача прейскурант для платных услуг был вывешен в учреждении семейного врача таким образом, чтобы каждый пациент мог с ним ознакомиться. Информацию о том, из каких компонентов состоит стоимость предоставляемой услуги, можно запросить у семейного врача.