Riigi ravimivalik peegeldab rahvusliku rikkuse taset

Erki Laidmäe, haigekassa ravimite ja meditsiiniseadmete osakonna juht

Eelmisel aastal kasutas üle 800 000 inimese ravimite ostmisel haigekassa rahalist tuge 250 miljoni euro eest. Kompenseeriti tuhandete haiguste ravimeid ja ravi maksumus ulatus kümnetest eurodest sadade tuhandeteni ühe patsiendi kohta aastas. Avalikku arutelu ravimite hüvitamise kasu üle ei toimu, sest just seda toimivalt kindlustussüsteemilt oodatakse.

Kui hea on ravimite kättesaadavus Eestis? Ravimitööstusele meeldib seda mõõta nii, et loetakse kokku kõik Euroopas müügiloa saanud ravimid ja tuuakse esile osakaal, kui paljusid neist ravikindlustus kompenseerib. Selline lähenemine ei ütle paraku midagi patsientide ravivõimaluste kohta, sest kõiki ravimeid neil vaja ei lähe. Seda kinnitab kasvõi fakt, et näiteks 40 protsenti müügiloaga vähiravimitest ei ole haigekassalt kunagi küsitud.

Mullu avaldati Ameerika Ühendriikides aastatel 2000–2016 müügiloa saanud vähiravimite kokkuvõte, kus analüüsiti 92 ravimit 100 näidustuseks. Peamise järeldusena tõid autorid esile, et uued vähiravimid pikendavad keskmiselt elupäevi «vaid 2,4 kuu» võrra. Tulemus näitab, et tööstuse toodangu seas on nii suurepäraseid kui ka keskmise kasuga ravimeid. Kuivõrd ravikindlustuselt oodatakse eelkõige rahva tervisenäitajate parandamist ning Eestis tuleb seda võrreldes muu Euroopaga ellu viia väga piiratud vahendite eest, polegi riigil muud võimalust kui ravimitööstuse toodangu seast sõeluda välja need, mis toovad olulist tervisekasu ja samas on maksumaksjale jõukohased.

Teekond haigekassa hüvitatavate ravimite hulka algab tootja taotluse esitamisega. Haiglas kasutatavate ravimite hüvitamist taotlevad erandina arstide erialaorganisatsioonid, kuid haigekassa astub peagi samme, et ka haiglaravimitega tegeleksid tootjad. Esiteks vabastab see arstid paberimajandusest ja teiseks on tootjatel oma ravimite kohta rohkem infot.

Ravimi hüvitamise taotluse hindamisel täpseid kriteeriume paigas ei ole, sest nii nagu meditsiinis laiemalt, ei saa ka ravimitele läheneda mustvalgete skaaladega. Siiski on seadusandja paika pannud hulga aspekte, mida vaagida. Muuhulgas ravimi meditsiinilised ja majanduslikud mõjud. Otsustamisel aitavad haigekassat eksperdid ja soovitused juhatusele esitab laiapõhjaline nõuandev kogu. Õiglase hinna leidmiseks võetakse arvesse nii elukvaliteeti kui ka elu pikendavat mõju, aga ka katmata ravivajadust ja alternatiivide olemasolu. Ravimite ostmisel kehtib tuhandete aastate pikkune turuloogika: alguses pakutakse toodet kallimalt ja mõistliku hinna saamiseks tuleb tingida. Läbirääkimistel saavutab riik keskeltläbi kolmandiku võrra soodsama hinna.

Suuremat kokkuhoidu tõotab aga aeg. Kui originaalravim vabaneb patendikaitse alt, tulevad turule geneerilised ravimid, mille tootmiseks pole nõutud mahukaid uuringuid. Hinnalanguse tagamiseks kehtib reegel, et esimene geneerilise ravimi müügile tooja peab pakkuma riigile 30 protsenti ja järgmised omakorda veel 10 protsenti madalamat hinda. Saavutatud kulusääst investeeritakse kohe uute ravimite kompenseerimiseks või olemasolevate ravimite patsiendile odavamaks muutmiseks – näiteks tõstetakse ravimi 50-protsendiline soodusmäär eakatel 90 protsendini. Lisaks kasvab aasta-aastalt tasapisi ravimite kompenseerimise eelarve.

Eraldi kategooria moodustavad harvikhaiguste ravimid, millega seondub hulk paradokse: ühe haiguse põdejaid on Eestis küll väga vähe, aga kokku on seesuguseid haigusi palju. Nii elabki harvikhaigustega patsiente Eestis ikkagi tuhandeid ja need ravimid on kallid, mistõttu ei saa riik harvikravimitele kehtestada täiesti teistsugust reeglistikku.

Teatud mööndused on siiski põhjendatud. Esiteks saavad harvikravimid lihtsamalt müügiloa ega pea ette näitama väga mahukaid uuringuid. Teiseks lepitakse harvikravimi puhul palju kõrgema hinnaga võrreldes sagedamini põetavate haiguste ravimitega, sest teatud kulutused tuleb tootjal teha ja nende tagasiteenimiseks vähestest patsientidest igaühe pealt natuke rohkem teenida. Kolmandaks on Eesti väikese turu vastu huvi suurendamiseks lihtsustatud taotlemisprotsessi, kus ei nõuta väga keerukaid majandusanalüüse ega riigikeelset dokumentatsiooni.

Siiski on eranditega kohati liiale mindud. Harvikravimite müügilubadel on mõnikord juba nii napp informatsioon, et kohati ei saagi aru, mida kasulikku ravim patsientidele teeb. Müügiloa andmisel ravimiametis vaadatakse esmalt, et ravim ei oleks haigele ohtlik, ning kui seejärel selgub väikenegi kasu mõnes oluliseks peetud analüüsis või mõne funktsiooni vaevumärgatav paranemine, saabki ravim müügiloa.

Tihti jääb aga selgusetuks toime kestus või patsiendi enda tajutav kasu. Seda püüab haigekassa uuesti hinnata ravimi hüvitamise otsustamise ajal, aga kui andmeid on vähe, jääb otsusesse palju ebakindlust, mis võib tähendada kulusid ilma patsiendile kasu saamata.

Haigekassa hinnangul on harvikravimite eest küsitud hinnad ammu väljunud mõistliku erandi piirest. Hea näide on üks spinaalse lihasatroofia ravim, mille ühe süsti eest küsitakse ligi kaks miljonit eurot.

Mitmel pool Euroopas on praegu kuum teema ravimitööstuse arenduskulude sisu ja suurus, mille avalikustamisele pole leitud head lahendust. Saladuslooriga kaetud kulude avalikustamise vastu on tootjad raevukalt ja põhjused, miks varjuda ärisaladuse sildi taha, on samuti arusaadavad.

Vastupidiselt tootjate retoorikale ei peegelda ravimi hind siiski vaid arendus- ja muid kulusid. Hinda pakkudes mõtleb tööstus hoolega, mida turg välja kannataks. Turgude all ei peeta silmas aga Eesti võimalusi, vaid palju rikkamate riikide taluvusläve. Siin põrkubki Eesti oma probleemiga: riik paneb tervishoidu kaks-kolm korda vähem raha kui jõukad suurriigid, aga ravimite eest tuleb maksta sama hinda.

Igal aastal jääb ravimite hüvitamise nimekirja lisamata mõni ravim, mida Eesti patsiendid küll vajaksid, aga mille hind on talumatult kõrge. Paljud tootjad küll langetavad mõne aja jooksul ravimi hinda, nii et see muutub vastuvõetavaks, aga on ka juhtumeid, kus ravim jääbki kasutusele võtmata. Enamasti on siiski sel juhul olemas ka alternatiivid. Näiteks pole seni edukalt lõppenud kroonilise migreeni ravimite hüvitamise läbirääkimised, sest sama toimega botulismi toksiini süstimine on palju soodsam.

Kokkuvõttes tuleb mõista, et kui poliitiline tahe otsustab kindla eelarve, mille eest Eestis meditsiini arendada, siis just täpselt selle summa piires saab haigekassa ka patsientide ravimivalikut kujundada. Samas pole ravimid ainus, mida kvaliteetseks arstiabiks vaja läheb. Valikud on seega paratamatud isegi meditsiinis. Lisaks peegeldab riigi ravimivalik rahvusliku rikkuse taset. Näiteks mõõtis ravimite kättesaadavust hiljuti OECD (Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsioon) ja leidis, et nüüdisaegsetest vähiravi võimalustest on Eestis rahastatud 62 protsenti. Täisnimekirjani pole aga jõutud üheski riigis. Näiteks Prantsusmaal on sama näitaja 76, Norras 82 ja Saksamaal 88 protsenti.

Kuidas jõuab ravim hüvitamiseni?

• Ravim saab ravimiametist müügiloa;
• tootja esitab haigekassale hüvitamise taotluse;
• eksperdid ja seejärel ravimikomisjon hindavad taotlust;
• komisjoni otsused on enamasti tingimuslikult positiivsed, millele järgnevad haigekassa ja tootja hinnaläbirääkimised;
• otsus liigub haigekassa juhatusse ja nõukogusse;
• soodusravimite nimekiri uueneb kord kvartalis, haiglaravimitel kord aastas.