Eelloa taotlemine plaaniliseks välisraviks

Plaaniliste tervishoiuteenuste finantseerimiseks välisriigis on Tervisekassalt võimalik taotleda eelluba kahe erineva printsiibi alusel:

1. Ravikindlustuse seaduse §27¹ lõige 1 alusel

2. Euroopa Parlamendi ja Nõukogu (EÜ) määruse nr 883/2004 artikkel 20 alusel

Taotletava tervishoiuteenuse osutamine on kindlustatud isikule näidustatud;
Taotletavat tervishoiuteenust ega sellele alternatiivset tervishoiuteenust ei saa kindlustatud isikule Eestis osutada;
Taotletaval tervishoiuteenusel on tõendatud meditsiiniline efektiivsus;
Taotletava tervishoiuteenuse eesmärgi saavutamise keskmine tõenäosus on vähemalt 50 protsenti.

Taotletava tervishoiuteenuse osutamine on kindlustatud isikule näidustatud;
Taotletavat tervishoiuteenust osutatakse Eestis ning see on Tervisekassa poolt hüvitatav teenus (Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu);
Taotletavat tervishoiuteenust ei ole võimalik patsiendile pakkuda meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul, võttes arvesse tema tervislikku seisundit ja haiguse võimalikku kulgu;
Tegemist peab olema riiklikku süsteemi kuuluva EL liikmesriigi raviasutusega.

Oluline teada

Mõlemal juhul on enne välisriiki ravile või uuringule suundumist vajalik esitada Tervisekassale taotlus plaanilise välisravi eelloa saamiseks, millel palume täita kõik väljad. Osaliselt täidetud taotlust on võimalik menetleda alles siis, kui olete esitanud puuduva lisainformatsiooni.
Taotluse menetlus toimub eesti keeles ja Tervisekassal on õigus nõuda võõrkeeles esitatud taotluse ning teiste menetlust mõjutavate dokumentide tõlget eesti keelde (haldusmenetluse seadus § 20 lg 1 ja keeleseaduse § 12 lg 1).
Taotlusele palume võimalusel lisada Eesti arstide konsiiliumi protokoll (protokolli vorm kodulehel), kuna Tervisekassa teeb plaanilise välisravi eelloa väljastamise otsuse toetudes Eesti erialaarstide konsiiliumi hinnangule. Konsiiliumi protokolli saamiseks tuleb pöörduda oma raviarsti (eriarsti, v.a perearsti) poole, kes koostab konsiiliumi protokolli.
Kui taotlus on Tervisekassasse jõudnud konsiiliumi protokollita, pöördub Tervisekassa patsiendi raviarsti poole palvega kokku kutsuda konsiilium tervishoiuteenuse vajaduse põhjendatuse ja Eestis osutamise võimalikkuse selgitamiseks.
Palume esitada taotlus võimalikult varakult. Välisriigis osutatud plaanilise tervishoiuteenuse eest tasumise otsuse saab Tervisekassa teha enne taotletava tervishoiuteenuse osutamist.
Taotlusele ja/või konsiiliumile palume lisada taotletava tervishoiuteenuse maksumus ehk hinnapakkumine välisriigi raviasutuselt.
Ravikindlustuse seaduse §271 lõige 1 alusel eelluba taotledes riigi valikul piiranguid ei ole, kuid Tervisekassa võib kaaluda Euroopa Liidu liikmesriigi eelistamist.

Taotlust on võimalik esitada kas:

e-posti teel;
posti teel Tervisekassa, Lastekodu 48, Tallinn 10113;

Tervisekassa klienditeenindusbüroodes.

Kuna taotlus sisaldab terviseandmeid, palume e-posti teel saatmise soov ja krüpteerimiseks vajalikud andmed eelnevalt kokku leppida e-posti aadressil valisravi [at] tervisekassa.ee

Enne taotluse esitamist palume:

informeerida raviarsti Eestis välisriiki ravile suundumise soovist ja plaanilise välisravi eelloa taotluse esitamisest;
koostöös raviarstiga veenduda, et välisriigi raviasutus on väljendanud valmidust taotletavat tervishoiuteenust osutada;
koostöös raviarstiga veenduda, et välisriigi raviasutus aktsepteerib Tervisekassa poolt väljastatavat garantiikirja või vormi S2.

Nõuded konsiiliumi protokollile

Plaanilise välisravi eelloa kriteeriumitele annavad hinnangu vähemalt kaks eriarsti, kellest üks on kindlustatud isikule tervishoiuteenust osutav eriarst.
Konsiiliumi protokoll peab olema allkirjastatud kõigi konsiiliumil osalejate poolt.
Täidetud peavad olema kõik protokolli väljad. Puudulikult täidetud konsiiliumi protokoll toob kaasa palve lisada puuduv informatsioon ning seetõttu võib taotluse menetlus pikeneda.

Positiivne otsus

Plaanilise välisravi eelloa kriteeriumitele vastavuse korral väljastab Tervisekassa Teile vastavasisulise otsuse ning garantiikirja või vormi S2.

Garantiikiri väljastatakse taotletavat tervishoiuteenust osutavale raviasutusele välisriigis ning edastatakse tähitud postiga. Taotlejale ning kindlustatu raviarstile Eestis edastatakse nimetatud dokumendi koopia e-posti teel.

Vorm S2 väljastatakse taotlejale ning edastatakse tähitud postiga. Vorm S2 tuleb ravile suundudes kaasa võtta ning esitada välisriigi raviasutusele. Kindlustatu raviarstile edastatakse nimetatud dokumendi koopia.

Juhul, kui välisriigi raviasutus ei nõustu garantiikirjaga, sõlmitakse Teie ja Tervisekassa vahel leping osalise ettemaksu kohustuse üle võtmiseks. Ettemaksu suurus on kokkuleppeline, kuid mitte enam kui 50% eeldatavast kogukulust. Kirjalik leping ettemaksu tegemiseks sõlmitakse pärast taotluse rahuldamise otsuse tegemisest viie tööpäeva jooksul. Lepingu sõlmimise eelduseks on taotletava tervishoiuteenuse maksumuse aluseks oleva hinnapakkumise edastamine Tervisekassale. Pärast lepingu mõlemapoolset allkirjastamist kannab Tervisekassa lepingus toodud ajal kokkulepitud osa eeldatavast kogukulust (so. mitte enam kui 50%) Teie pangakontole. Välisriigi raviasutusele tasute kogu tervishoiuteenuse maksumuse ise. Tervishoiuteenuse toimumise ja selle eest tasumise tõendamiseks esitate Tervisekassale 30 päeva jooksul pärast tervishoiuteenuse osutamist originaalarve ja epikriisi koopia (haigusloo kokkuvõtte), misjärel Tervisekassa hüvitab ülejäänud osa tervishoiuteenuse tegelikust maksumusest. Kui tervishoiuteenust ei osutata või selle maksumus osutub väiksemaks Tervisekassa poolt Teie arvele kantud summast, on Teil kohustus ülejäänud summa Tervisekassale tagastada.

Tervisekassa poolt mittehüvitatavad kulutused välisriigis

Tervisekassa võtab tasu maksmise kohustuse üle meditsiiniliste kulutuste eest välisriigis. Väljastatud garantiikiri või vorm S2 ei laiene võimalikele mittemeditsiinilistele kuludele (patsiendi omaosalus, transpordikulu, tõlkekulu, administreerimis- või kontorikulu, haiglaväline majutus jne). Nende eest tasub välisriigi raviasutusele patsient või tema seaduslik esindaja.

Vastavalt ravikindlustuse seadusele on ambulatoorse eriarstiabi visiiditasu piirmäär 5 eurot ja voodipäevatasu piirmäär 2,50 eurot. Sellest tulenevalt võtab Tervisekassa tasu maksmise kohustuse üle visiiditasu eest, mis on rohkem kui 5 eurot. Tervisekassa võtab üle tasu maksmise kohustuse kogu visiiditasu eest, kui arstiabi osutatakse rasedale või alla 2-aastasele lapsele. Tervisekassa võtab üle tasu maksmise kohustuse voodipäevatasu eest majutuse standardtingimustes, mis on rohkem kui 25 eurot (s.o 2,5 eurot päevas maksimaalselt 10 päeva eest). Tervisekassa võtab tasu maksmise kohustuse üle kogu voodipäevatasu eest intensiivravi osutamise ajal, raseduse ja sünnitusega seotud statsionaarse eriarstiabi osutamisel või statsionaarse eriarstiabi osutamisel alla 18-aastasele isikule.

Patsiendiga kaasas olevate pereliikmete haiglaväliseid majutuskulusid Tervisekassa ei kata.

Transport välisriiki ravile suundumisel

Üldjuhtudel Tervisekassa välisriiki plaanilisele ravile suundumisel kulutusi transpordile ei hüvita.

Erandjuhul tasub Tervisekassa meditsiinilise lennutranspordi eest, kui patsiendi terviseseisundi tõttu ei ole teiste transpordivahendite kasutamine võimalik. Meditsiinilise lennutranspordi vajaduses lepivad kokku välisriigi ja Eesti raviasutus. Eesti raviasutus arveldab otse Tervisekassaga.

Alates 1. jaanuarist 2021 tasub Tervisekassa ka meditsiinilise maismaatranspordi eest kiirabi ja praamiga.

Keelduv otsus

Enne keelduva otsuse tegemist selgitab Tervisekassa kirjalikult, miks ei ole võimalik taotletavat tervishoiuteenust plaanilise välisravi abil rahastada. Ühtlasi annab Tervisekassa taotlejale võimaluse esitada asja kohta kirjalikus vormis oma arvamus ja vastuväited. Keelduva otsuse korral väljastatakse taotlejale sellekohane kirjalik teade koos otsusega.

Plaanilise välisravi eelloa menetlusele kuluv aeg

Koos konsiiliumi protokolliga saabunud taotluse menetlemine võtab aega kuni 30 päeva. Konsiiliumi protokollita saabunud taotluste menetlemine võib aega võtta 2-3 kuud.

Plaanilise välisravi eelloa väljastamine kiirkorras

Erakorraliseks tööks olemasolev ajaressurss on piiratud ning reserveeritud tõeliselt erakorraliste ravijuhtudega tegelemiseks. Kiirkorras menetletakse taotlust juhul, kui ravi on vaja osutada loetud tundide või päevade jooksul. Sellekohase kinnituse saadab Tervisekassale patsiendi raviarst Eestis. Taotluse kiirkorras menetluse eelduseks on Tervisekassale esitatud korrektselt täidetud plaanilise välisravi eelloa taotlus ja konsiiliumi protokoll.

Nädalavahetustel ja riiklikel pühadel taotluse menetlemist ei toimu.

Plaanilise välisravi eelloa kiirkorras menetlemist ei võimalda järgnevad põhjused:

välisriigi raviasutuses on operatsiooni- või konsultatsiooniaeg juba kirja pandud, taotlust ei ole esitatud piisava ajavaruga;
reisipiletid on broneeritud, taotlust ei ole esitatud piisava ajavaruga;
terviseseisund ei vaja erakorralist sekkumist.