DRG

Diagnoosipõhiste kompleksteenuste (DRG) idee ja eesmärk

DRG süsteemi kasutatakse olulise kliinilise praktika analüüsi- ja tagasiside vahendina, mis võimaldab hinnata ja võrrelda tervishoiuteenuse osutajaid nii ressursikasutuse kui ka kliinilise töö sisu iseloomustavate näitajate osas.

DRG-põhise rahastamise eesmärk on suurendada ravikindlustusvahendite kasutamise efektiivsust, tõstes tervishoiuteenuse osutajate motivatsiooni kasutada ravikindlustusvahendeid säästlikult ning tegeleda raviasutuse sisese kulude juhtimisega.

Eestis rakendatakse NordDRG süsteemi, mis raviarvete grupeerimise sisendinfona vajab diagnoosi koode, teostatud kirurgiliste protseduuride koode ja patsiendiga seostud tunnuseid ning ravi kestuse ja lõpetamisega seotuid asjaolusid. See info on Eestis rutiinselt raviarvetel kogutav.

 2022.aastal on Eestis kasutusel NordDRG 2020.a. versioon (EST2020PR1b). Järgmine plaanipärane versiooni uuendamine toimub 2023. aastal, mil võetakse kasutusele 2022.a. grupeerija versioon.

DRG grupeerimise loogika.

DRG grupeerimisloogika põhineb eeldusel, et ühte DRG gruppi  kuuluvad ravijuhud on sarnased nii kliiniliselt sisult kui ka ressursikulult ( st. patsiendi ravi käigus vajalike uuringute ja protseduuride kulud). Grupeerumisel ning DRG-põhisel tasumisel võetakse arvesse erinevat raviarvel kajastuvat informatsiooni.

Grupeerumisloogika lähtub järgmistest sammudest:

Esmalt jaotuvad arved kliinilise sarnasuse alusel põhidiagnoosikategooriatesse

(MDC - Major Diagnostic Category), mis määratletakse põhihaiguse diagnoosi järgi.

Järgnevalt võetakse grupeerimisloogikas arvesse, kas patsiendile on tehtud operatsioonituba vajav kirurgiline protseduur või mitte ning vastavalt sellele satuvad juhud kas kirurgilisse või mittekirurgilisse DRG gruppi:

• Kirurgiliste protseduuridega juhud jagunevad omakorda vastavalt operatsiooni ressursikulule, et tagada kulude osas võimalikult homogeensete DRG gruppide tekkimine.
• Mittekirurgilised ravijuhud grupeeruvad sarnast ressursikulu eeldavate põhidiagnooside alusel.
• Igas põhidiagnoosirühmas on tavaliselt ka üks “muudele haigustele” ja “muudele operatsioonidele” mõeldud kirurgiline ja üks mittekirurgiline DRG grupp. Need on vajalikud harva esinevate diagnooside ja operatsioonidega ravijuhtude grupeerimiseks.

Edasi toimub grupeerumine muude patsienti iseloomustavate tunnuste (vanus, kaasuvad diagnoosid, ravi lõpetamise informatsioon) alusel, mida arvestatakse ainult juhul, kui need tegurid põhjustavad olulist erinevust ravijuhu ressursikulus (ehk patsiendi ravikuludes).

Kaasuvate diagnoosidena võtab DRG loogika arvesse ainult neid diagnoose, mis põhjustavad erinevusi ressursikulus.

Viimases etapis  arvestab loogika ravi kestust, mille arvutamisel kasutatakse järgmist valemit:

Ravi kestus = (arve lõpp - arve algus) +1

• Kui ravi kestus on üks ja enam päeva, grupeerub arve Classic-versiooni DRG  gruppi
• Kui arve algab ja lõppeb samal päeval,  siis grupeerub arve nn lühikese ravi (short therapy) DRG gruppi (O-DRG).
• Grupeerimisloogika kohaselt satuvad lühikese ravi DRG gruppidesse kõik päevakirurgia raviarved ning  samal päeval alustatud ja lõpetatud statsionaarsed raviarved.
• Erandiks on sama päeva haiglaravi juhud, mis on kas lõppenud surmaga või arvel on märgitud grupeerimisloogika seisukohast olulised kaasuvad haigused – sellised arved  grupeeruvad Classic versiooni loogika alusel.

Raviarve edastamine.

Tervishoiuteenuse osutaja täidab ravidokumendid vastavalt kehtivatele nõuetele. Elektrooniline raviarve (RA) edastatakse reeglina automaatselt läbi partneri kasutuses oleva infosüsteemi Tervisekassale kontrollimiseks ja tasumiseks.

Tervisekassa võtab partnerilt vastu raviarve või –arved ja teeb esmased formaadikontrollid enne sisukontrolle. Seejärel toimub automaatkontroll ka lepingu täitmise osas. Kui raviarve läbib edukalt formaadi, sisu ja eelarve kontrollid, siis võetakse raviarve vastu. Kui raviarve ei läbi kontrolle, siis annab süsteem veateate. Formaadi ja sisukontrollid  on leitavad kodulehelt : „Raviarvete reeglid“ lingilt.

DRG grupeerija versioonide  kasutamine.

Kasutusel on  üks grupeerija versioon (tähistatakse tootmise aastaga). 2021.aastal  kasutatakse  versiooni EST2020PR1b.   Kõikidele saabunud raviarvetele rakendatakse saatmise kuupäeval kehtivat DRG grupeerimisversiooni.

DRG grupeerumise ja DRG erandite reeglid on leitavad siin: DRG süsteemi toimimise reeglid